Liczba wyświetleń: 1117
To był jeden z najgorszych dni w historii londyńskiego metra. 18 listopada 1987 r. w ogniu zginęło 31 osób. Wiele innych zostało rannych. Śledztwo, którego celem było wyjaśnienie przyczyn pożaru, przyciągało uwagę całego kraju. Tym bardziej że – jak się okazało – tragedii dało się zapobiec.
W godzinach szczytu King’s Cross St Pancras wygląda jak mrowisko. Stacja przesiadkowa dla czterech linii metra oraz kolejowych East Coast Main Line i Midland Main Line obsługuje każdego dnia 300 tys. pasażerów i trochę przypomina wielopoziomowy labirynt. Podobnie było w latach 1980. Z tą różnicą, że stacja w niektórych miejscach przypominała muzeum komunikacji. Wiele z korytarzy i ruchomych schodów wyglądało wówczas niemal tak samo jak wtedy, gdy oddawano kolejne części King’s Cross. Co oznacza, że niektóre z nich – w tym te prowadzące na perony Picadilly Line – wciąż były wykonane z drewna oraz gumy.
KTO MA ZADZWONIĆ?
18 listopada 1987 r. jeden z pasażerów podróżujących Picadilly odpalił na schodach papierosa, a zapałkę wyrzucił pod nogi. Palić w metrze nie wolno od lutego 1985 r., a zakaz był wynikiem pożaru, który wybuchł na stacji Oxford Circus, jednak dwa lata później wiele osób wciąż się tym nie przejmowało. Zapałka spadła na drewniane ruchome schody. Stamtąd spadła pod nie, ale nie zgasła. Od niej zapalił się smar. A od smaru deski schodów.
Kilka minut po godzinie 19.00 jeden z pasażerów wychodzących ze stacji podszedł do stojącego w hali 43-letniego pracownika London Underground Philipa Brickella i powiedział, że na peronie widział palącą się chusteczkę. Razem zeszli na dół i należący do personelu stacji mężczyzna za pomocą gazety zgasił pożar. Ale – cytując za doskonałą „Siłą nawyku” Charlesa Duhigga: „Brickell nie poświęcił zdarzeniu więcej uwagi. Nie próbował ustalić, dlaczego chusteczka się paliła albo czy mogła przylecieć pod schody z jakiegoś większego pożaru w innym miejscu stacji. Nie wspomniał o zajściu innemu pracownikowi stacji ani nie zadzwonił do straży pożarnej”. Wrócił do swoich obowiązków. Kwadrans później kolejny pasażer, Philipe Squire, wyjeżdżał schodami ruchomymi z peronów Picadilly i spojrzał w dół. Pomiędzy stopniami zobaczył światło. – To był bardzo jasny żar – opowiada o tym teraz. Wyjechał na górę i podszedł do pierwszego napotkanego pracownika metra. Zabrał go na schody, ale nic nie zobaczyli. – Było mi nawet trochę głupio, że mu przeszkadzałem – opowiada.
Ale żar i dym zaczęli zauważać kolejni i kolejni pasażerowie. Poinformowano inspektora ds. bezpieczeństwa, który jednak nie zdecydował się wezwać straży pożarnej. Nie był pewny i nie chciał ryzykować paniki. Wreszcie ktoś nacisnął przycisk zatrzymujący schody. Zobaczył to policjant, który patrolował stację. Zszedł kilka stopni w dół i zobaczył dym oraz niewielkie płomienie. Była 19.30.
Służbowe radio nie działało wewnątrz stacji, więc musiał wyjść na górę. Stamtąd przekazał do centrali: „Pożar na King’s Cross”. Z komendy informację przekazano do strażackiej remizy. – Pasażerowie przepychali się obok policjanta, kiedy ten stał na zewnątrz, rozmawiając przez radio. Byli skupieni na tym, by dotrzeć do domu na kolację – opisywał Duhigg.
Dopiero kilka minut później zagrodzono wejście na palące się schody. Szybko zaczęło się robić bardziej tłoczno, ponieważ jedno pracujące przejście to w godzinach szczytu było zdecydowanie za mało. A na perony wciąż podjeżdżały kolejne pociągi, z których wysiadali nieświadomi niczego ludzie, którzy jeszcze zwiększali tłok na stacji. – Nie było paniki. Nie było pośpiechu. Wszystko przebiegało normalnie – opowiadał jeden z nich. Było normalnie mimo rozwijającego się pożaru. Ostatni pociąg linii Picadilly zatrzymał się i wysadził pasażerów o 19.43.
Minutę wcześniej na King’s Cross dotarli strażacy. Stało się to ponad 30 minut po tym, jak pierwszy pasażer zgłosił, że schody się palą. Wówczas problemem było już jednak nawet dostanie się do środka. – Kiedy wszedł do hali biletowej (pierwszy strażak – przyp. TB), zobaczył gęstniejący czarny dym, rozpełzający się po suficie. Palić zaczęły się gumowe poręcze ruchomych schodów. Wraz z rozchodzeniem się gryzącego zapachu palonej gumy pasażerowie w hali biletowej zaczęli się domyślać, że coś jest nie tak. Zaczęli poruszać się w stronę wyjścia, a strażacy próbowali przedostać się przez tłum do środka, walcząc z ludzkim strumieniem – pisał Duhigg.
Wreszcie zlokalizowano pożar i zabrano się za jego gaszenie. To znów nie było proste. Staż pożarna nie mogła bowiem korzystać z hydrantów wewnątrz stacji. Nie pozwalały na to… przepisy. Musiała podpiąć się do hydrantów zlokalizowanych na poziomie ulicy.
Jednocześnie wezwano karetki, które miały się okazać bardzo potrzebne już za kilka minut.
31 OFIAR
Pożar jedynie wydawał się niewielki. Paliła się cała przestrzeń pod schodami, a widać było tylko to, co przebijało się ponad ich wysokość. Do tego – to tzw. efekt rynny – ogień „przykleił się” do spodu drewnianych schodów i przenosił się po nich w stronę wyjścia.
O 19:45 pociągi podjechały jednocześnie na peron Picadilly Line i Victoria Line. Nagły powiew powietrza stał się paliwem dla ognia, temperatura podniosła się tak szybko, że zapaliło się wszystko, włączając w to farbę na ścianach. Zmiana ciśnienia wypchnęła ogień w górę. Pożar – przybierając kształt ognistej kuli – wystrzelił do hali biletowej.
– Mogę to opisać jako wielką ścianę ognia. Na pewno wyższą od ludzi. I zaraz za nią kula ognia uderzyła w sufit. Za nią pojawił się bardzo gęsty, czarny dym – opowiadał jeden z policjantów, którzy przeżyli (za raportem Desmonda Fennella).
Wewnątrz hali znajdowało się kilkadziesiąt osób. 31 z nich zginęło. Wśród nich dowodzący zastępem straży, który przyjechał jako pierwszy. – Bardzo niewielu z tych, którzy znajdowali się w halach biletowych i widzieli wybuch, przeżyło, a większość z tych, którym się udało, odniosła poważne obrażenia – pisał Fennell. Jednocześnie ogień stworzył dwa oddzielne światy. Strażacy na powierzchni byli pewni, że wszyscy obecni na peronach zginęli. Z kolei tamci nie mieli żadnego kontaktu z powierzchnią. Na miejsce przyjechało 31 wozów strażackich. Stację gasiło ponad 150 ludzi. Rzecz nie była prosta, ponieważ nie mogli korzystać z hydrantów znajdujących się wewnątrz stacji i musieli podłączać węże do tych znajdujących się na ulicy. Nie było też planów metra, bo te – znów oddajmy głos Duhiggowi – „leżały sobie zamknięte w biurze, do którego nikt z bileterów czy menedżerów nie miał kluczy”. Dlatego pożar ugaszono dopiero po kilku godzinach. Dokładnie o 1:46.
IRA? KORPORACJA!
W pierwszej chwili podejrzewano, że był to atak bombowy IRA. To wydawało się najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem. Tym bardziej że zaledwie 4 lata wcześniej Provisional IRA zaatakowała w ten sposób Harrodsa, a w zamachu zginęło 6 osób.
Szybko jednak okazało się, że powód był dużo bardziej prozaiczny. Zawinił człowiek, którzy wyrzucił zapałkę. I niekompetencja kierownictwa metra oraz korporacyjne zasady rządzące w London Underground. Sześć dni później, gdy Londyn otrząsnął się z pierwszego szoku, powołano specjalny zespół do wyjaśnienia przyczyn tragedii, którym kierował Desmond Fennell. Ustalenia dociekliwego śledczego do dziś są wykorzystywane do tego, by pokazywać, jak nie zarządzać dużą firmą. W ten sposób pokazał to między innymi wspomniany już i cytowany Charles Duhigg.
Okazało się bowiem np., że inspektor ds. bezpieczeństwa mógł włączyć system zraszaczy, by stłumić pożar, ale nie wiedział, że coś takiego jest na King’s Cross; nie było dostępu do planów stacji, ponieważ był to przywilej szefa szefów, który nie lubił się dzielić z podwładnymi swoimi prerogatywami; pracownicy bali się wezwać straż pożarną, ponieważ uczono ich, że mają robić „tyko to, co do nich należy”; stacja była wymalowana łatwopalną farbą, bo kiedy ktoś zwrócił uwagę odpowiedzialnemu za to dyrektorowi, ten się obraził i specjalnie zrobił „po swojemu”.
Jednym z najjaskrawszych przykładów uchybień było to, jak dyrekcja LU zignorowała prośby straży pożarnej. Dwa lata wcześniej do dyrektora operacyjnego kolei wysłano list, w którym skarżono się na to, że pod względem bezpieczeństwa pożarowego w metrze źle się dzieje. „Jestem poważnie zaniepokojony. Z całą mocą nalegam, aby natychmiast sformułowano jasne instrukcje, by w sytuacji jakiegokolwiek podejrzenia pożaru straż była wzywana niezwłocznie. To może uratować ludzkie życie” – pisał zastępca dyrektora Londyńskiej Straży Pożarnej (za Duhiggiem).
Ale list zignorowano. Jego treść nie dotyczyła bowiem zakresu zwyczajowych obowiązków odbiorcy, a innymi sprawami niż zwyczajne się w metrze nie zajmowano. Funkcjonowała tam bowiem specyficzna kultura ścisłego podziału wpływów i zakresów pracy. Każde naruszenie tego zwyczaju było powodem konfliktów, których starano się unikać – znowu z typowych powodów. Chciano mieć spokój. Przy czym dotyczyło to nie tylko dyrektorów, ale wszystkich poziomów zarządzania.
Pracownikom nie wolno było podejmować inicjatywy, ponieważ kierownicy odbierali to jako zamach na ich pozycję. Z tego samego powodu kierownikom nie wolno było robić nic ponad to, czego oczekiwali od nich menadżerowie itd. itp. Podobny podział dotyczył poszczególnych działów. W ich relacjach najważniejszą zasadą było niewchodzenie sobie w drogę. W tym systemie wzajemnych relacji tkwiła odpowiedź na pytanie, dlaczego pierwszy pracownik stacji, którego poinformowano o pożarze, nie wezwał strażaków. Nie zrobił tego, ponieważ nie było na to odpowiedniej procedury, a podjęcie inicjatywy mogło ściągnąć na jego głowę problemy.
BRYTYJSKI A’LA RYWIN
Gdy badający sprawę Fennell zrozumiał, co działo się w metrze, wskazał winnych. Jego zdaniem za wszystko odpowiadał cały zarząd metra, który tak zarządzał firmą, że przetrwanie w niej zależało od wpisywania się w klasyczną formułę „BMW”, a więc „bierny, mierny, ale wierny”. Dyrektorzy – nazywani „baronami” – nie zgadzali się z tym jednak i odmawiali przyjęcia odpowiedzialności za własne błędy, a także zmiany czegokolwiek.
Zirytowany śledczy postanowił wykorzystać czwartą władzę. Urządził coś w rodzaju Komisji Rywina z trwającymi przez 3 miesiące publicznymi przesłuchaniami. Opublikował też raport, z którego jasno dało się wyczytać, kto jest odpowiedzialny za śmierć 31 osób. Zmiany udało się wymusić dopiero, gdy opina publiczna zapoznała się z płynącymi z niego wnioskami i zirytowana obrazem skorumpowanej organizacji zaczęła pikietować pod biurami LU.
Autor: Tomasz Borejza
Źródło: eLondyn
Poznaj plan rządu!
